Załącznik nr 6 do S.I.W.Z.
WYKAZ WYKONANYCH W CIĄGU OSTATNICH PIĘCIU LAT
ROBÓT BUDOWLANYCH O KTÓRYCH MOWA PKT. 5.3. LIT. D S.I.W.Z.
|
L.p. |
Nazwa zadania |
Wartość roboty
budowlanej |
Data rozpoczęcia i zakończenia oraz miejsce wykonania roboty |
Zakres roboty budowlanej |
Odbiorca (nazwa
adres
telefon) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
UWAGA:
Wykonawca jest zobowiązany dołączyć dokumenty potwierdzające, że roboty ujęte w wykazie zostały wykonane należycie. Dokumenty te muszą zawierać potwierdzenie danych zawartych w wykazie
Data .................................. ......................................................................
Podpisy osób uprawnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
| 
